新規申請される場合

母体保護法指定医指定申請書　　様式１－１

母体保護法指定医指定申請書　　様式１－２

意見書　　　　　　　　　　　　様式２

履歴書　　　　　　　　　　　　様式３

指導証明書　　　　　　　　　　様式４

研修症例実施報告書　　　　　　様式４の附則

※他の都道府県において指定医師であった場合は、その指定医師証の写しの添付

　　により、「指導証明書」、「研修症例実施報告書」の提出は省略いただけます。

誓約書　　　　　　　　　　　　様式５

母体保護法設備指定申請書　　　様式６

※以上の申請書に併せて、徳島県医師会が認める指定医師のための講習会「母体保護法指定医師研修会」

受講証明書の提出が必須です。

 

施設の異動

母体保護法指定医申請書（勤務先異動届）　様式１－３

意見書　　　　　　　　　　　　　　　　　様式２

☆同郡市内での異動は提出の必要ございません。

母体保護法設備指定変更届　　　　　　　　様式７

 

 

各様式に必要事項をご記入の上、徳島県医師会にご提出ください。

〒770-8565　徳島市幸町３丁目61番地

徳島県医師会　母体保護法指定医師審査委員委員会

電話088-622-0264